proefritregistratie

Naam*
Voornaam Tussenvoegsel Achternaam
Adres*
Straat + huisnummer Stad Postcode
Telefoonnummer*
E-mailadres*
Rijbewijsnummer*
Merk / Type*
Indien niet gekentekend, handelaars kentekennummer
- HH-17-44
- HH-17-45
Indien gekentekend, kentekennummer
Datum aanvang proefrit*
DD slash MM slash JJJJ
Tijd aanvang proefrit*

Uren :

Minuten
Datum afspraak retour proefrit*
DD slash MM slash JJJJ
Tijd afspraak retour proefrit*

Uren :

Minuten
Voeg foto van het rijbewijs toe
Max. bestandsgrootte: 512 MB.
Proefritvoorwaarden*
Ik ga akkoord met de proefritvoorwaarden | voor akkoord getekend (printversie)